청구내역

청구내역 : 사고발생번호, 보고일자, 작성자, 피제공자, 청구인, 계좌번호 등
청구내역
사고번호 2019-0118655 보고일자 2019-10-10
작성자 성명 홍길동 직위 학부모
연락처 000-000-0000
피제공자 성명 ㅇㅇㅇ 생년월일 900101
구분 특수학교(학급)학생
소속 공제초등학교1
청구인 성명 ㅇㅇㅇ 피제공자와의 관계 부모
주소 서울특별시 서초구 서초동 00-000
통지구분 휴대폰 문자
연락처 000-000-0000 휴대폰 010-0000-0000
이메일 asd@asd.com 생년월일 000000
계좌정보 은행명 SC제일은행 예금주명 ㅇㅇㅇ
계좌번호 0123456789
청구사항 : 청구구분, 청구액, 중간신청사유
청구사항 청구구분 중간 / 요양급여
청구액 123,123
중간신청사유 -